Kì 10: Liều dùng của NOACs nên theo công thức tính MLCT nào?

Rất lâu rồi mới viết, có thể gần đây vì quá bận rộn với những suy nghĩ ngổn ngang. Chả là dạo này admin đang đi học hồi sức, ban đầu cũng háo hức và mong chờ nhiều lắm. Xong rồi mọi thứ không theo ý muốn. Lần đầu việc đi học sao khó khăn đến thế. Nói vậy thôi chứ admin không có ý định bỏ cuộc đâu.

Trong kì này, tôi sẽ lý giải vì sao chúng ta vẫn tiếp tục dùng công thức Cockcroft - Gault (eCrCl) thay vì công thức mới hơn như MDRD (eGFR) hay CKD - EPI.

Câu trả lời đến từ nghiên cứu của Andrade và cộng sự (1). Các tác giả đặt ra câu hỏi liệu đánh giá chức năng thận tính theo tốc độ lọc cầu thận liệu có ước tính chính xác về mức độ chảy máu và tỷ lệ tử vong hơn so với tính theo độ thanh thải creatinin hay không?

Đây là nghiên cứu thuần tập gồm 831 bệnh nhân rung nhĩ (AF) kèm bệnh thận mạn (CKD) chưa cần lọc máu, điểm CHA2DS2 - VASc trung vị là 3,9). Mỗi đối tượng được tính MLCT theo eCrCL hoặc theo eGFR từ 2 công thức MDRD hoặc CKD - EPI, từ đó so sánh giảm liều NOACs giữa 2 cách tính này, trong đó eCrCl được coi là tiêu chuẩn vàng. Kết quả cho thấy eGFR phân loại sai đáng kể liên quan đến liều lượng NOAC. So với eCrCl, MDRD eGFR và CKD-EPI eGFR phân loại sai lần lượt 36,2% và 35,8% bệnh nhân (Theo bảng 1 - 3 dưới đây). Việc phân loại sai dẫn đến điều trị không đúng mức (ví dụ: giảm liều không phù hợp; 26,9% ở nhóm MDRD và 28,8% với CKD-EPI) và ở mức độ thấp hơn là điều trị quá mức (ví dụ: sử dụng liều chuẩn không phù hợp; 9,3% MDRD, 7,0% CKD-EPI. 

Bảng 1: Dabigatran, Edoxaban và Rivaroxaban sử dụng eGFR từ phương pháp MDRD với giả định eCrCl từ phương pháp Cockcroft-Gault (CG) là “tiêu chuẩn vàng”.

Bảng 2: Dabigatran, Edoxaban và Rivaroxaban - sử dụng eGFR từ phương pháp CKD - EPI với giả định eCrCl từ phương pháp Cockcroft-Gault (CG) là “tiêu chuẩn vàng”.

Bảng 3: Apixaban - sử dụng eGFR (MDRD) với giả định eCrCl/ Cockcroft-Gault (CG) là “tiêu chuẩn vàng”. Bảng bên trái với cut - off là 15 mL/phút/1,93m2; Bảng bên phải là 25 mL/phút/1,93m2.

Việc phân tầng để giảm liều NOACs là rất nguy hiểm, vì nó làm gia tăng nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Quá liều thì rõ ràng rồi. Vậy nếu giảm liều không đúng chỉ định (off - label) thì sao?

Theo báo cáo của Chang và cộng sự (2) năm 2020 có tới 1/3 - 1/4 bệnh nhân AF dùng NOAC ngoài khuyến cáo. Điều này ảnh hưởng rất lớn tới kết quả điều trị. Theo nghiên cứu sổ bổ tại Đài Loan (n = 11.275) (2) cho thấy liều thấp không thích hợp làm gia tăng nguy cơ thuyên tắc so với liều chuẩn hoặc với Wafarin khi dùng với Rivaroxaban hoặc Apixaban trong khi đó với Edoxaban và Dabigatran không thay đổi hiệu quả điều trị. Tương tự, kết quả phân tích tổng từ 22 nghiên cứu - 223.057 bệnh nhân AF (14 NC từ châu Á) của Shen và cộng sự (3) năm 2023 cho thấy, với Apixaban - liều thấp không thích hợp làm gia tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tỷ lệ vử vong do mọi nguyên; Rivaroxaban - làm gia tăng tỷ lệ vong do mọi nguyên nhân. Chỉ duy nhất Dabigatran làm giảm tử vong và không khác biệt tỷ lệ nhồi máu cơ tim. Edoxaban cho kết quả trung tính trên cả hai kết cục. 

Kết luận, khi cân nhắc giảm liều NOACs, eCrCl tiếp tục đóng vai trò độc tôn trong ước tính chức năng thận. Việc tính theo MDRD hay CKD - EPI cần các nghiên cứu tốt hơn trong tương lai kiểm chứng. Khuyến cáo thực hành hiện tại từ ESC đến AHA hay CCS vẫn áp dụng eCrCl để ước tính giảm liều NOAC khi đủ chỉ định. 

Kí tên

.....