Kì 6: Chẹn beta sau nhồi máu cơ tim cấp
Vai trò của chẹn beta với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (MI) được chú ý vào những năm cuối 1980 với kết quả của nghiên cứu ISIS - 1 cho thấy giảm tử vong tim mạch tại 7 ngày khi dùng altenolol so với chứng giữa 16.000 bệnh nhân MI. Sau đó, với nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá vai trò của chẹn beta trong thời gian nhiều năm với MI. Kết quả các thử nghiệm và phân tích tổng hợp cho thấy giảm tử vong có ý nghĩa ở nhóm dùng chẹn beta so với placebo.(1) Với kết quả như vậy, các khuyến cáo thực hành hướng dẫn sử dụng chẹn beta thường quy với nhóm bệnh này. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm, bao gồm cả ISIS - 1 được thiết kế vào trước thời kì tái tưới máu bằng PCI, KTTC kép, statin dùng thường quy. Do đó, cần có sự bàn luận nhiều hơn về lợi ích của chẹn beta trong kỉ nguyên của PCI và cần những bằng chứng mới trong tương lai.
Trong thời kì tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết.
Phát hiện từ nhiều thử nghiêm và nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích không ý nghĩa trong việc giảm biến cố tim mạch khi dùng chẹn beta như dự phòng thứ phát sau MI với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Trong phân tích ghép cặp theo điểm gồm 6758 bn MI từ REACH registry, kết quả cho thấy không có sự khác biệt biến cố tim mạch giữa hai nhóm trong 43 tháng (3). Chú ý, với phân nhóm MI trong vòng 1 năm, dùng chẹn beta giảm tái nhập viện vì biến cố tim mạch do xơ vữa và tái tưới máu gợi ý lợi ích ngắn hạn của chẹn beta. Tương tự, trong phân tích hậu kiểm thử nghiệm CHARISMA, phân tích ghép cặp theo điểm gồm 1962 bệnh nhân MI trước đó không có HF, dùng chẹn beta giảm 31% kết cục tử vong tim mạch, MI và đột quỵ sau 28 tháng, nhưng không có ý nghĩa giảm tử vong chung. (4)
Phân tích dưới nhóm từ thử nghiệm TIMI II - B gồm hơn 1400 bn được ngẫu nhiên dùng metoprolol IV 15mg sớm trong trung bình 42 phút sau khi bắt đầu tiêu sợi huyết với trì hoãn bắt đầu đường uống từ ngày thứ 6. Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa LVEF tại thời điểm ra viện hay giảm tử vong/ tái nhồi máu sau 6 tuần và 1 năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tái nhồi máu và đau ngực giảm có ý nghĩa ở nhóm dùng metoprolol IV sớm tại thời điểm 6 ngày. (8) Thử nghiệm ngẫu nhiên COMMIT gồm hơn 45.000 bệnh nhân Trung Quốc AMI (87% STEMI) nhận placebo hoặc 15 mg metoprolol IV, sau đó uống metoprolol 200mg/ngày. (11) 1/2 nhận tiêu sợi huyết và những người PCI theo chương trình bị loại trừ. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giảm tử vong trong nhánh chẹn beta tại thời điểm 28 ngày. Nhóm điều trị liều cao giảm tỷ lệ tái nhồi máu và rung thất nhưng cao hơn tỷ lệ sốc tim. Hơn thế nữa, tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm killip III và tụt huyết áp. Thêm vào đó, có hai phân tích tổng hợp trong thời kì tiêu sợi huyết củng cố chẹn beta đường tĩnh mạch giảm tử vong 8 - 13% cùng với giảm tái nhồi máu và đột tử. (9) (10)
Theo tài liệu của hội tim mạch Canada (CJC), Jackevicius và cộng sự đánh giá mối liên quan giữa kết cục tim mạch với điều trị chẹn beta dài hạn trên nhóm tiền sử MI không có HFrEF. Nghiên cứu quan sát đa trung tâm này gồm 22.811 người Canada > 65 tuổi nhập viện vì MI từ 2009 - 2012, phân tích ghép cặp theo điểm so sánh kết cục dài hạn dùng chẹn beta với không dùng. Đặc điểm nghiên cứu gồm 60 được tái tưới máu, 44% dùng P2Y12i, 76% dùng statin, 68% dùng ACEi hoặc ARB. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa kết cục chính gồm tử vong, MI, nhập viện vì đau ngực tại 1 và 3 năm giữa hai nhóm lần lượt là HR: 1 (0.94 - 1.07) và HR: 1 (0.96 - 1.05). Kết quả này bao gồm phần lớn những người MI < 1 năm. (2)
Điều trị tích cực MI gồm tái tưới máu sớm, KTTC kép, statin giảm hình thành huyết khối và ACEi/ARB giảm tái cấu trúc dự phòng suy tim. Với giả thiết điều trị tích cực kèm chẹn beta với trong dài hạn, phân tích tổng hợp gồm 60 thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 102.000 MI (bao gồm cả trước thời kì tái tưới máu). (5). Sử dụng chẹn beta trong thời kì trước giảm tử vong do mọi nguyên nhân 13% sau 1 tháng và 9% sau 1 năm. Nhưng trong kỉ nguyên tái tưới máu, không có sự khác biệt về đột tử hay tử vong. Chẹn beta giảm MI 28% với NNT 209, đau ngực 20% với NNT là 26 tại thời điểm 1 tháng. Nhưng lợi ích chỉ giới hạn tại 30 ngày, sau 1 năm gia tăng HF 10% (NNT = 79), sốc tim 29% (NNT = 90) Lợi ích giảm tử vong của chẹn beta giảm xuống xuống với sự gia tăng bệnh nhân được tái tưới máu trong mô hình hồi quy đa biến. Kết cục được so sánh trong bảng dưới đây, bao gồm tử vong tim mạch, đột tử, MI, đau ngực do co thắt , đột quỵ, suy tim, sốc tim và ngừng thuốc.
Thời kì PPCI.
Từ 2012 có 4 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả dùng chẹn beta IV sớm trong nhóm PPCI/MI. 2 nghiên cứu là METOCARD - CNIC (n = 270) và EARLY - BAMI (n = 683), metoprolol IV được dùng ngay trước khi PCI. Hai nghiên cứu khác là BEAT - AM (n = 100) dùng esmolol IV sau PCI (< 60 phút) và của Hanada với Landiolol (n = 96) ngay sau PCI.
Trong METOCARD - CNIC, bệnh nhân STEMI thành trước nhận metoprolol IV 3 -5 mg so với nhóm chứng, chẩn đoán trong 6h từ khi khởi phát triệu chứng và thời gian từ chẩn đoán tới dùng thuốc trong vòng 10 phút. Nhóm killip III - IV, nhịp chậm, bloc AV hay tụt huyết áp được loại trừ. Tất cả bệnh nhân được dùng metoprolol uống trong 24h. Nhóm dùng sớm có kích thước ổ nhồi máu nhỏ hơn. Tại thời điểm 6 tháng, nhóm dùng metoprolol IV có LVEF cao hơn, giảm tỷ lệ tiến triển HFrEF và cấy ICD. Thời điểm 2 năm, nhóm điều trị giảm tái nhập viện do suy tim. Trong phân tích hậu hiểm được chia hai nhóm dựa vào thời gian dùng metoprolol với tái tưới máu, khoảng thời gian 53 phút là giá trị cut off, nhóm dùng sớm giảm tỷ lệ ổ nhồi máu, LVEF cao hơn tại 5 ngày. Do đó, tác giả ược tính mỗi 10 phút dùng metoprolol bảo vệ 1,1 g cơ cơ tim và tăng LVEF 0,6%. Lợi ích này kéo dài tới 6 tháng. Thử nghiệm EARLY - BAMI gồm 600 STEMI trong 12h nhận metoprolol IV (5mg ngay khi random và 5 mg trược PPCI) hoặc placebo trước PPCI. Ngược với METOCARD - CNIC, thử nghiệm này gồm STEMI ở các vị trí và 18,8% đã dùng chẹn beta. Tiêu chuẩn loại trừ gồm killip III - IV, nhịp < 60 l/p, HA < 100 mmHg hay bloc AV 2 - 3. Diện tích ổ nhồi máu đo trên MRI tim không có sự khác biệt cũng như LVEF. Tỷ lệ rối loạn nhịp nguy nhiểm giảm với không tăng triệu chứng nhịp chậm, tụt huyết áp và sốc tim. Điều này tương tự với BEAT - AMI và của Hanada, dù hai nghiên cứ này chẹn beta được dùng sau PPCI. BEAT - AMI gồm 100 STEMI killip I - II, so sánh esmolol IV liên tục với placebo trong 60 phút sau PPCI. Men tim và NT - proBNE giảm có ý nghĩa và không bệnh nhân nào trong nhóm điều trị sốc tim. Nghiên cứu của Hanada và cộng sự đánh giá landiolol IV liên tục ngay sau PPCI tới 24h. Koong có sự khác biệt về MACE hay cải thiện LVEF từ 2 tuần tới 6 tháng. Năm 2019, một phân tích tổng hợp gồm 4 thử nghiệm trên cho thấy chẹn beta IV sớm không làm tăng nguy cơ sốc tim, nhịp chậm có triệu chứng hay tụt HA ở nhóm killip I - II đồng thời cải thiện LVEF sau 6 háng. Nhưng không cải thiện tử vong sau 1 năm.
Một phân tích tổng hợp 63 thử nghiệm gồm 85.550 (tuổi trung bình 57,4), chú ý rằng hầu hết các thử nghiệm đều có nguy cơ sai lệch cao. Kết quả sử dụng chẹn beta với AMI được đánh giá ngắn hạn ( < 3 tháng) và dài hạn ( > 3 tháng). Trong ngắn hạn, giảm nguy cơ tái nhồi máu 18% với NNT là 196. Không có hay lợi ích nhỏ với tử vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do tim mạch. Trong dài hạn, giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân 7% với NNT là 91 đồng thời giảm tử vong tim mạch 10%, NNT là 83; ngoài ra không rõ lợi ích lên MACE, tái nhồi máu và đau ngực.(6) Năm 2022, Wang và cộng sự công bố nghiên cứu đánh giá sử dụng chẹn beta đường uống sớm trong 24h trên bệnh nhân STEMI killip II - III (n = 10.239). Kết cục chính gồm tử vong do mọi nguyên nhân nội viện, hồi sức tim phổi thành công sau ngừng tim và sốc tim với 2,7% ở nhóm chẹn beta so với không dùng 5,1% (p < 0.001). Phân tích ghép cặp cho thấy dùng sớm chẹn bet giảm kết cục chính 36%. (7)
Nhận xét
Đăng nhận xét