Kì 7: SGLT2i sau nhồi máu cơ tim cấp

Udell và cộng sự đã tổng hợp vai trò của SGLT2i giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện suy tim cũng như tử vong do mọi nguyên nhân trên HFrEF, HFpEF và suy tim cấp ổn định như hình dưới đây. (1) Dù các nghiên cứu về Dapaglifozin, Empaglifozin, Canaglifozin và Ertuglifozin đều không bao gồm MI mới xảy ra gần đây hoặc vài tháng (ít nhất 3 tháng) nhưng gồm bệnh nhân nguy cơ cao tim mạch xơ vữa. SGLT2i cải thiện kết cục tim thận trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, bệnh thận mạn, HFrEF. Thử nghiệm EMPAREG - OUTCOME với Empagliflozin cải thiện tử vong tim mạch và tái nhập viện do suy tim ở nhóm ĐTĐ typ 2 và một phần có tiền sử nhồi máu co tim. Với kết quả đó, làm tăng thêm hi vọng SGLT2i cải thiện được kết cục trên nhóm AMI cũng như thời điểm dùng sớm. Trong khi tính hiệu quả và an toàn của việc dùng SGLT2i sớm sau bệnh cảnh cấp tính này chưa rõ ràng. Ngày hôm nay, chúng ta sẽ cùng điểm lại các bằng chứng hiện có về SGLT2i trên nhóm AMI.

1. Cơ chế tiềm năng của SGLT2i

2. Kì vọng trong tương lai.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm có đối chứng EMPACT - MI và DAPA - MI có cỡ mẫu lớn (5000 - 6400) đánh giá trực tiếp vai trò của SGLT2i với MI giai đoạn cấp tính (1- 2 tuần) kèm nguy cơ cao có hay không ĐTĐ trong nhập viện vì suy tim, tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân sau 2 năm. Tuy nhiên, hai nghiên cứu dự kiến hoàn thành năm 2023. Thử nghiệm EMMY hoàn thành trong năm nay nhưng chưa được công bố kết quả. Nhóm tác giả đánh giá việc dùng sớm trong vòng 3 ngày sau AMI tác động tới NT - proBNP 6 tháng tháng và các tiêu chí về siêu âm tim, đường máu và cân nặng. 

3. Hiện tại chúng ta có gì?

Một trong biến chứng nguy hiểm của AMI là VT/VF gây đột sử (SCD) do hoạt động của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Việc đánh giá gián tiếp qua sự thay đổi và hỗn loạn nhịp tim (HRV, HRT). Thử nghiệm EMBODY đánh giá SGLT2i cải thiện hoạt động thần kinh tim: sự thay đổi HR; tỉ số nhịp thấp/cao ban đầu và sau 24 tuần. Thử nghiệm tiến cứu, đa trung tâm, mù đôi, đối chứng gồm 105 AMI + ĐTĐ typ 2 ở Nhật Bản được ngẫu nhiên (1:1) nhận Dapaglifozin 10/ngày hoặc giả dược.  Kết quả gồm 96bn tham gia, cải thiện có ý nghĩa HRV, HRT; chỉ số LF/HF (The low frequency to high frequency ratio) cũng như cân nặng, huyết áp và acid uric ở nhóm điều trị. Việc dùng thuốc trong vòng 2 tuần sau AMI.(2) Phân tích hậu kiểm thử nghiệm EMBODY, Asai và cộng sự tiến hành phân tích SGLT2i lên trạng thái thể tích dịch (actual plasma volume (APV) trừ đi ideal plasma volume (IPV)). Cân nặng và PVS thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm điều trị sau 24 tuần ( - 2,2 so với +0,1 kg, p < 0,001) và  (- 5,1 so với - 0,3%, p < 0,001). Giảm PVS < - 4,5% có liên quan ở nhóm điều trị (OR 2,61; 95%CI (1,11 - 6,15). NT - proBNP giảm có ý nghĩa ở hai nhóm. (3) 
Phân tích hậu kiểm từ hai thử nghiệm CANVAS (ĐTĐ typ 2 + nguy cơ cao bệnh tim mạch xơ vữa) và CREDENCE (ĐTĐ typ 2 + CKD) so sánh Canaglifozin 100/300 mg/ngày với placebo. Các sự kiện MI gồm STEMI, non - STEMI và typ 1/2. Tổng 421 biến cố MI trong CANVAS và 178 trong CREDENCE (83 tự phát, 128 STEMI, 431 non - STEMI và 40 không rõ nguyên nhân). Kết quả cho thấy không có lợi ích của canaglifozin so với placebo với dự phòng MI chung nhưng giảm nguy cơ non - STEMI 22%. Giải thích được đưa ra cho việc giảm non - STEMI là do tăng STEMI lên tới 55%, không có sự khác biệt ở cả MI tự phát và 2 typ. (4)

Zhang và cộng sự đánh giá sự kết hợp dapagliflozin với metoprolol succinate trong cải thiện chứng năng tim trên bệnh nhân sau PCI/AMI. Tổng cộng gồm 84 người chia thành 3 nhóm (28 người/nhóm). Nhóm A nhận dapagliflozin + metoprolol succinate, nhóm B chỉ dapaglifozin và nhóm C nhận placebo. LVEF tăng lên đồng thời EDD và ESD giảm ở hai nhóm A và B. Mức độ cải thiện ở nhóm A và B cao hơn có ý nghĩa so với nhóm C (p< 0.05). Không có sự khác biệt về diện tích ổ nhồi máu sau 3 tháng. Nồng độ MAD, hs - CRP, IL - 6, NT - proBNP và Lp(a) giảm ở cả 3 nhóm, tuy nhiên SOD, SFRP5 tăng. Sự cải thiện hs - CRP, SOD, MDA, IMA, NT - proBNP, Lp(a) và SFRP5 cao hơn có ý nghĩa ở nhóm A so với nhóm B (p < 0,05).  Không có sự khác biệt về biến cố giữa 3 nhóm. Tỷ lệ biến cố gồm tắc stent, suy tim, VF và tử vong tới 10,7% ở nhóm A, 25% nhóm B và 53,7% nhóm C. (5) 

Xem xét vai trò của SGLT2 cải thiện chức năng tâm trương thất trái sau hội chứng vành cấp kèm ĐTĐ typ 2, Lan và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu quan sát nhóm 44 bệnh nhân sử dụng empaglifozin dùng từ thời điểm xuất viện nếu không có chống chỉ định. Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm qua thành ngực lúc nhập viện và sau 3 - 6 tháng. Mỗi nhóm gồm 22 người, đặc điểm ban đầu ở nhóm điều trị empaglifozin có HbA1c cao hơn; sức căng dọc toàn bộ thất trái và EF có sự khác biệt không ý nghĩa. Khối cơ thất trái tăng trong nhóm điều trị 14,1± 21.6 so với nhóm chứng 3,6 ± 18,7 g/m2, p = 0,006. Tương tự, chỉ số thể tích nhĩ trái hai nhóm lần lượt là - 2,1 ± 8,1 so với 3,4 ± 9,5 ml/m2, p = 0,045. Vận tốc sóng E van hai lá là - 0,14 ± 0,23 so với 0,03 ± 0,16 m/s, p = 0,007. E/e' trung bình là - 2,1 ± 26 so với 0,9 ± 3,4, p = 0,002. Không có sự khác biệt giữa sức căng dọc toàn bộ thất trái, EF và thể tích thất trái. (6) 
Kiểm chứng giả thiết về hiệu quả giảm viêm của SGLT2i sau PPCI/AMI trên bệnh nhân có hoặc không kèm ĐTĐ typ 2. Paolisso và cộng sự thực hiện nghiên cứu quan sát đa trung tâm từ 2018 - 2021 đánh giá mối liên hệ giữa tăng đường huyết, viêm với kích thước ổ nhồi máu trong nhóm bệnh nhân trên, so sánh SGLT2i với thuốc ĐTĐ typ 2 đường uống khác. Các thông số đánh giá viêm bao gồm số lượng BC, NLR (chỉ số neutrophil/lymphocyte), PLR (chỉ số tiểu cầu/lympho), NPR (chỉ số neutrolphil/tiểu cầu) và CRP. Kích thước ổ nhồi máu đánh giá qua siêu âm tim và nồng độ troponin đỉnh. Kết quả gồm 538 AMI có 98 dùng SGLT2i và 485 không dùng (nhóm chứng). Đường máu tăng lúc nhập viện thấp hơn ở nhóm SGLT2I. Kích thước ổ nhồi máu nhỏ hơn ở nhóm điều trị. Tại thời điểm ban đầu và 24h, các chỉ số viêm cao hơn ở nhóm chứng với tăng có ý nghĩa chỉ số neutrophil sau 24h. Phân tích đa biến cho thấy SGLT2i giảm đáp ứng viêm với OR = 0,457 độc lập với tuổi, creatinin và glucose lúc nhập viện. (7)
Cuối cùng, chúng ta sẽ nói về thử nghiệm EMMY mới được công bố vào 25/8 mới đây (8) Kết quả về kết cục chính cho thấy empaglifozin giảm NT - proBNP có ý nghĩa hơn so với chứng với 25% sau 26 tuần sau khi điều chỉnh với nồng độ ban đầu, giới và tình trạng ĐTĐ, p = 0,026. Mức độ giảm nhiều hơn cũng được quan sát ở tuần thứ 12, p = 0,021. Mức độ giảm của nhánh điều trị được phân tích độ nhay sau khi phân tích nhiều lần cho dữ liệu bị mất với giảm NT - proBNP 16,1% tại tuần thứ 26. Kết cục phụ cũng cho kết quả dương tính với cải thiện LVEF tuyệt đối 1.5%, p = 0,029 sau 26 tuần, với tuần thứ 6 thì mức độ tăng là 1,7%. Chức năng tâm trương thất trái được đánh giá bởi E/e' cũng cải thiện có ý nghĩa ở tuần 26 là thấp hơn 6,8% so với chứng.

Dr. Rảnh rỗi