Kì 12: SGLT2i sau nhồi máu cơ tim cấp - Thử nghiệm EMMY
Trước đây ở kì 7, chúng ta đã bàn luận về tiềm năng của SGLT2i với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim bất kể tình trạng có/ không suy tim. Mặc dù chưa rõ ràng, nhưng với kết quả của 3 thử nghiệm EMMY, EMPACT - MI, DAPA - MI, chúng ta sẽ tiếp tục bàn luận để nhìn rõ hơn về vị trí của SLGT2i với nhóm bệnh nhân này. Trong các kì tiếp theo, từng thử nghiệm sẽ được bàn luận kĩ hơn.
EMMY trial
1. Đặc điểm nghiên cứu
Đây là một RCT thiết kế MB2P – Jadad: 4 điểm, nhằm đánh giá hiệu của empagliflozin 10 mg/ngày trong 26 tuần so với placebo đối với chức năng tim và dấu ấn sinh học suy tim (NTproBNP) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp tính tại 11 trung tâm ở Áo.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 18-80 tuổi được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính diện rộng (creatine kinase > 800 IU/L), Troponin T hs (hoặc mức Troponin I) > 10 lần giới hạn bình thường trên và mức lọc cầu thận eGFR >45 mL/phút/ 1,73 m2.
Tiêu chuẩn loại trừ: Không phải ĐTĐ typ II, pH máu < 7,32, huyết động không ổn định, nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng cấp tính hoặc nhiễm trùng bộ phận sinh dục, đang dùng SGLT2i hoặc sử dụng trong vòng 4 tuần trước đó.
Huyết động ổn định được định nghĩa là không sử dụng thuốc đường tĩnh mạch và có huyết áp ≥ 110/70 mmHg.
2. Đặc điểm bệnh nhân
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên empagliflozin 10 mg với placebo trong vòng 72 giờ sau PCI/ NMCT cấp. Chủ yếu là nhóm trẻ tuổi: 57 (52 – 64), đa phần là nam giới (82%), tình trạng rối loạn chuyển hóa chiếm không nhiều với béo phì (29%), RLLP (28%), ĐTĐ typ II (13%). Ngoài ra THA (42%), do đa phần nam giới nên hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao (72%), dù vậy không loại trừ nữ giới không góp phần vào tỷ lệ này.
Tiền sử bệnh xơ vữa khá thấp với BMV (11%), tiền sử CABG chỉ 0,4%, NMCT cũ với 4,8%. Ngoài ra, điều đáng chú ý rằng nhóm nghiên cứu có thu thập đặc điểm tỷ lệ trầm cảm và tiền sử ung thư biểu mô do chia sẻ cùng yếu tố nguy cơ truyền thống cũng như nguy cơ mới với bệnh tim mạch xơ vữa.
Đặc điểm dùng thuốc: 100% dùng thuốc kháng tiểu cầu, Hầu hết bn được dùng ACEi/ARB, BB và statin. Số ít bệnh nhân được dùng ARNI (chỉ 1,9%) và MRA chiếm 38%. Ngoài ra, Ezetimide được bổ sung trên nền statin với 12%. Với các thuốc tiểu đường, do tỷ lệ tiểu đường trong nghiên cứu này thấp (13%), do vậy, metformin được báo cáo với 8,6%, ngoài ra GLP1-RA chỉ khiêm tốn với 0,8%.
Với đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng: các chỉ số HbA1c, eGFR ở ngưỡng “đẹp”, lần lượt là 5,6 (5,4 – 6) và 92 (78 – 102). LDL với ngưỡng 120 (93 – 149).
Hình ảnh siêu âm tim chỉ đánh giá EF, LVESV, LVEDV và E/e' , không đầy đủ các dữ liệu để kết luận về chức năng tâm trương thất trái, độ tái cấu trúc cơ tim cũng như rối loạn vận động vùng. EF ở nhóm dùng empagliflozin không được báo cáo, dù vậy, nhóm placebo là 49 (43-54%). Với các chỉ số LVESV là 30 (25–37) ml và LVEDV là 58 (48–68) ml (so với tiêu chuẩn bình thường của ASE 2018 (nam giới) lần lượt (11 - 31) và (34 - 74)) cho thấy đây không phải những trái tim lớn.
Ngoài ra, nhóm nghiên cứu định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp diện rộng thông qua chỉ số CK và troponin T hs thay vì diện tích nhồi máu, không rõ tỷ lệ STEMI, NSTE – ACS.
3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Kết cục chính
Nồng độ NT-proBNP trung vị giảm ở cả hai nhóm trong quá trình nghiên cứu, nhưng mức độ giảm đáng kể hơn ở nhóm dùng empaliflozin so với giả dược. Tại thời điểm tuần thứ 26, so với placebo, emplagliflozin mức độ giảm tương đối nồng độ NT-proBNP là 15% (95% CI −4,4 đến −23,6%) với P = 0,026 (sau khi hiệu chỉnh với NT-proBNP nền, giới tính là tình trạng tiểu đường. Ngoài ra, sự khác biệt về mức độ giảm xuất hiện từ tuần thứ 12 với P = 0,021).
Trước khi kết luận, chúng ta hãy cùng đọc lại đề cương nghiên cứu như sau: Dựa trên dữ liệu trước đó, nồng độ NT-proBNP được giả định là giảm ∼50% sau nhồi máu cơ tim cấp tính trong vòng 6 tháng (một nghiên cứu tập trung trên NSTEMI). Giả thiết rằng nhóm sử dụng empagliflozin làm giảm tương đối lớn hơn 40% nồng độ NT-proBNP so với nhóm giả dược, với 80% sức mạnh và mức alpha là 0,05%, cỡ mẫu ước tính là 432 người tham gia (216 mỗi nhóm). Để cho phép tỷ lệ mất bệnh nhân khoảng 10%, mục tiêu được đặt ra là 476 người tham gia (238 người mỗi nhóm).
Như vậy, kết cục chính dù đạt ý nghĩa thống kê với p < 0,05 nhưng nhóm dùng epaglifozin không làm giảm NTproBNP tới 40% so với đề cương (khiêm tốn với con số 15%). Và đường cong chỉ tách ra bắt đầu từ tuần thứ 12, nghĩa là thời điểm tháng 3 từ sau biến cố cấp tính, kéo dài đến tuần thứ 26, và không rõ mức độ giảm tuyệt đối là bao nhiêu, cách đơn giản đển tính NNT.
3.2. Kết cục phụ
Phân tích kết quả thứ cấp, cho thấy empagliflozin cải thiện các chỉ số siêu âm tim bao gồm EF, LVESV, LVESD và E/e’. Tuy nhiên, thời gian nằm viện giữa hai nhóm không có sự khác biệt.
Như vậy, việc sử dụng empaliflozin sớm sau nhồi máu cơ tim cấp (trong vòng 72h sau PCI, không phải từ thời điểm nhồi máu cơ tim) và diện rộng (định nghĩa theo CK, troponin T hs thay vì diện nhồi máu), giúp cải thiện NT proBNP và các chỉ số siêu âm tim tại thời điểm 12 tuần và 26 tuần (dù không đạt tỷ lệ theo đề cương nghiên cứu để đạt power là 80%) mà không làm gia tăng tác dụng phụ nghiêm trọng.
4. Bình luận của người viết
Nghiên cứu khá hay ở điểm tập trung nhiều ở nhóm không ĐTD thay vì bó hẹp ở phân nhóm bệnh nhân này, đánh giá đến phân nhóm trầm cảm và ung thư dù số lượng nhỏ (5%) và chỉ tập trung ở ung thư biểu mô, không đủ số lượng để đánh giá ung thư cơ quan nào, giai đoạn mấy, tổn thương cơ tim do liệu pháp điều trị ung thư.
Do bệnh nhân trẻ, không phân tần nguy cơ suy tim được theo yếu tố nguy cơ, không trình bày rõ sự suy giảm chức năng tâm thu, tâm trương, loại nhồi máu cơ tim cũng như khác biệt về cách định nghĩa nhồi máu cơ tim diện rộng khiến người đọc bối rối liệu có nên dùng empagliflozin từ kết quả EMMY hay không.
Cỡ mấu nhỏ (so với dịch tễ nhồi máu cơ tim cấp), sự thay đổi NT proBNP so với đề cương đã trình bày ở trên, giá tiền của emplagliflozin ở Việt Nam khiến người đọc thực sự băn khoăn về việc áp dụng vào thực hành lâm sàng, đặc biệt nhóm bệnh nhân nghèo, không béo phì, không tiểu đường và nữ giới. Vì vậy, cần tập trung chẩn đoán tốt, tái tưới máu sớm - hiệu quả, điều trị kháng tiểu cầu và statin vẫn là nền tảng bền vững. Một điều nữa rằng hầu hết được dùng ACEi/ARB và BB chiếm > 90%.
Đường cong Kaplan meier tách nhau từ tuần thứ 6, có “ý nghĩa thống kê” tại tuần thứ 12 và tiếp đến tuần thứ 26, không rõ bao nhiêu % bệnh nhân suy tim theo tiêu chuẩn của ESC 2022 tại thời điểm tuần thứ 12 (3 tháng từ biến cố). Và việc giảm NTproBNP liệu có chồng lấp tác dụng của empagliflozin theo nghiên cứu về suy tim phân suất giảm và phân suất bảo tồn hay không. Vì vậy, việc sử dụng sớm epaglifozin có thực sự hiệu quả?
Như vậy, các bác sĩ lâm sàng có tự tin khi dùng empagliflozin với bệnh nhân sau NMCT cấp thoả mãn điều kiện nghiên cứu không? (dù thử nghiệm EMMY dương tính với P < 0,05)
Một điều ngoài lề là cá nhân tôi thắc mắc rằng tỷ lệ các phân nhóm NMCT cấp là bao nhiêu, thời gian tái tưới máu như nào và các loại stent gì đã được sử dụng, tại thời điểm này, việc sử dụng IVUS và OCT có được áp dụng để tối ưu về kĩ thuật, tránh tái hẹp/tắc stent và tiến triển suy tim sau này.
Nguồn:
Kí tên
...
Nhận xét
Đăng nhận xét