Kì 2: Hệ RAAs sau nhồi máu cơ tim cấp

Tiến triển suy tim mạn tính và tử vong là biến chứng nặng nề sau nhồi máu cơ tim cấp. Một trong những yếu tố nguy cơ cao là phân suất tống máu giảm (HFrEF). 
Harrington và cộng sự đã có bài review trên tập san JAMA Cardiology (1) về hiệu quả của tứ trụ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) sau nhồi máu cơ tim cấp (AMI).
Các nghiên cứu nền tảng trong điều trị (HFrEF) loại trừ bệnh nhân mới bị AMI. Do đó, đã và đang có nhiều thử nghiệm đánh giá hiệu quả thuốc nền tảng đối với nhóm bệnh nhân này. Những câu hỏi nên đặt ra trước tình huống này như nào. 
  1. Đầu tiên, chúng ta nên dùng thuốc gì?
  2. Khi nào bắt đầu dùng?
  3. Liều lượng ra sao?
Để trả lời các câu hỏi trên, hãy xem qua kết quả các nghiên cứu đối với nhóm này nhé.
1. Nhóm ACEi/ARB/ARNI
Enalapril trong các thử nghiệm CONSENSUS (2), SOLVD (3) VÀ SOLVD - II (4) loại trừ AMI trong 30 - 60 ngày trước đó. Kết quả thử nghiệm CONSENSUS và SOLVD cho thấy ACEi giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do suy tim. Kết quả SOLVD - II âm tính trong nhóm bệnh nhân suy tim không triệu chứng (NYHA I và EF < 45%). 
Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả sử dụng sớm ACEi sau suy tim gồm:
  1. Captopril - SAVE (5), đánh giá trên nhóm HFrEF < 40% sau MI từ 3  - 16 ngày giảm 19% tỷ lệ tử vong và 22% tái nhập viện do suy tim.
  2. Enalapril - CONSENSUS II (6) sử dụng sớm hơn, trong vòng 24h và bất kể triệu chứng suy tim cho thấy không cải tiện tử vong trong 6 tháng.
  3. Ramipril - AIRE (7) sử dụng thời điểm tương tự trong thử nghiệm SAVE (từ 3 - 10 ngày sau MI) làm giảm 27% tỷ lệ tử vong và thấp hơn tỷ lệ HF kháng thuốc.
Từ 3 thử nghiệm cho thấy, thời gian sử dụng thuốc từ ngày thứ 3 trở đi, khi tình trạng huyết động ổn định và tình trạng sung huyết được giải quyết.
Một số nghiên cứu khác về nhóm ARB cho các kết quả tương tự:
Nhóm ARNI cũng được đưa vào các thử nghiệm đánh giá hiệu quả trên nhóm bệnh nhân này thông qua thử nghiệm lâm sàng PARADISE - MI (8): MB0C – Jadad 3đ. Nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của ARNI so với Ramipril  ở quần thể vừa trải qua AMI tại thời điểm nhập viện. Theo dõi trong 3 năm.

Liều sử dụng ARNI được khuyến cáo dựa trên nghiên cứu PIONEER - HF (10)
Tano và cộng sự (9) có bài tổng kết cách sử dụng ARNI cũng như chuyển đổi ACEi/ARB sang ARNI như hình dưới đây:


(1) Evaluating the Application of Chronic Heart Failure Therapies and Developing Treatments in Individuals With Recent Myocardial Infarction. Josephine Harrington, MD1,2; Mark C. Petrie, MD3; Stefan D. Anker, MD, PhD4,5,6,7; et al. doi:10.1001/jamacardio.2022.2847
(2) CONSENSUS Trial Study Group.  Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival study (CONSENSUS).           N Engl J Med. 1987;316(23):1429-1435. doi:10.1056/NEJM198706043162301.
(3) Yusuf  S, Pitt  B, Davis  CE, Hood  WB, Cohn  JN; SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure.             N Engl J Med. 1991;325(5):293-302. doi:10.1056/NEJM199108013250501
(4) Yusuf  S, Pitt  B, Davis  CE, Hood  WB  Jr, Cohn  JN; SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions.   N Engl J Med. 1992;327(10):685-691. doi:10.1056/NEJM199209033271003
(5) Pfeffer  MA, Braunwald  E, Moyé  LA,  et al; the SAVE Investigators.  Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. results of the survival and ventricular enlargement trial.   N Engl J Med. 1992;327(10):669-677.
(6) Swedberg  K, Held  P, Kjekshus  J, Rasmussen  K, Rydén  L, Wedel  H.  Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II).   N Engl J Med. 1992;327(10):678-684. doi:10.1056/NEJM199209033271002
(7) The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators.  Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure.   Lancet. 1993;342(8875):821-828.
(8) Pfeffer  MA, Claggett  B, Lewis  EF,  et al; PARADISE-MI Investigators and Committees.  Angiotensin receptor-neprilysin inhibition in acute myocardial infarction.N Engl J Med. 2021;385(20):1845-1855.
(9) ANMCO POSITION PAPER: Use of sacubitril/valsartan in hospitalized patients with acute heart failure. Giuseppe Di Tano, Andrea Di Lenarda, Massimo Iacoviello et al. https://doi.org/10.1093/eurheartj/suab078
(10) Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., Brian Claggett, Ph.D., Eldrin F. Lewis, M.D., M.P.H., Christopher B. Granger, M.D., Lars Køber, M.D., Aldo P. Maggioni, M.D., Douglas L. Mann, M.D., John J.V. McMurray, M.D., Jean-Lucien Rouleau, M.D., Scott D. Solomon, M.D., Philippe G. Steg, M.D., Otavio Berwanger, M.D., Ph.D., et al., for the PARADISE-MI Investigators and  Committees. doi:10.1056/NEJMoa2104508

      Ký tên      
Dr. Rảnh rỗi

Nhận xét

Đăng nhận xét

Bài đăng phổ biến từ blog này

Kì 10: Liều dùng của NOACs nên theo công thức tính MLCT nào?

Hình ảnh
Rất lâu rồi mới viết, có thể gần đây vì quá bận rộn với những suy nghĩ ngổn ngang. Chả là dạo này admin đang đi học hồi sức, ban đầu cũng háo hức và mong chờ nhiều lắm. Xong rồi mọi thứ không theo ý muốn. Lần đầu việc đi học sao khó khăn đến thế. Nói vậy thôi chứ admin không có ý định bỏ cuộc đâu. Trong kì này, tôi sẽ lý giải vì sao chúng ta vẫn tiếp tục dùng công thức Cockcroft - Gault (eCrCl) thay vì công thức mới hơn như MDRD (eGFR) hay CKD - EPI. Câu trả lời đến từ nghiên cứu của Andrade và cộng sự (1) . Các tác giả đặt ra câu hỏi liệu đánh giá chức năng thận tính theo tốc độ lọc cầu thận liệu có ước tính chính xác về mức độ chảy máu và tỷ lệ tử vong hơn so với tính theo độ thanh thải creatinin hay không? Đây là nghiên cứu thuần tập gồm 831 bệnh nhân rung nhĩ (AF) kèm bệnh thận mạn (CKD) chưa cần lọc máu, điểm CHA2DS2 - VASc trung vị là 3,9). Mỗi đối tượng được tính MLCT theo eCrCL hoặc theo eGFR từ 2 công thức MDRD hoặc CKD - EPI, từ đó so sánh giảm liều NOACs giữa 2 cách tính này...
Đọc thêm

Kì 4: Co thắt động mạch vành - Phần 1

Hình ảnh
Bệnh tim thiếu máu (IHD) không chỉ được hiểu đơn giản là bệnh mạch vành có tắc nghẽn. Nó bao gồm 3 dạng:  1. Bệnh mạch vành cấu trúc: Do mảng xơ vữa và không do xơ vữa 2. Bệnh mạch vành chức năng: Cơn đau ngực biến thái (Cơn đau ngực Prinzmental) và đau ngực do co thắt động mạch thượng tâm mạc 3. Rối loạn chức năng vi mạch vành: Tiên phát và thứ phát Co thắt động mạch vành bao gồm cả co thắt vi mạch và co thắt động mạch thượng tâm mạc. Động mạch vành co thắt dữ dội (90%) gây tổn thương tế bào cơ tim, trong đó 65% là động mạch thượng tâm mạc, 35% là co thắt vi mạch. Đặc điểm co thắt động mạch vành được mô tả lần đầu tiên bởi bác sĩ Prinzmetal (1959). Đây cũng là nguyên nhân gây ra 46,2% trường hợp MINOCA, người da trắng có tỷ lệ 5 - 15% trong khi người Đông Á có tỷ lệ cao như ở Nhật Bản (40,9% - 81%) và Hàn Quốc (61%).  Nồng độ fibrinopeptide A, chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 tăng cùng với việc hoạt hóa tiểu cầu trong CAS có thể gây ra huyết khối mạch vành và có th...
Đọc thêm

Kì 6: Chẹn beta sau nhồi máu cơ tim cấp

Hình ảnh
Vai trò của chẹn beta với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (MI) được chú ý vào những năm cuối 1980 với kết quả của nghiên cứu ISIS - 1 cho thấy giảm tử vong tim mạch tại 7 ngày khi dùng altenolol so với chứng giữa 16.000 bệnh nhân MI. Sau đó, với nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá vai trò của chẹn beta trong thời gian nhiều năm với MI. Kết quả các thử nghiệm và phân tích tổng hợp cho thấy giảm tử vong có ý nghĩa ở nhóm dùng chẹn beta so với placebo. (1) Với kết quả như vậy, các khuyến cáo thực hành hướng dẫn sử dụng chẹn beta thường quy với nhóm bệnh này. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm, bao gồm cả ISIS - 1 được thiết kế vào trước thời kì tái tưới máu bằng PCI, KTTC kép, statin dùng thường quy. Do đó, cần có sự bàn luận nhiều hơn về lợi ích của chẹn beta trong kỉ nguyên của PCI và cần những bằng chứng mới trong tương lai. Trong thời kì tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết. Phát hiện từ nhiều thử nghiêm và nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích không ý nghĩa trong việc giảm biến cố tim mạc...
Đọc thêm