Kì 8: Dự phòng tim mạch từ ESC 2022

ESC 2022 đã diễn ra từ ngày 26 - 29/8 với 10 phiên báo cáo các thử nghiệm lâm sàng rất hay. Tôi xếp các thử nghiệm vào 4 nhóm:

1. Dự phòng tim mạch chung
2. Suy tim
3. Rung nhĩ
4. Bệnh mạch vành
5. Van tim
6. Khác

Trong kì này, tôi sẽ gửi tới mọi người các thử nghiệm về dự phòng tim mạch chung.

1. Thử nghiệm TIME

Năm 2020, nghiên cứu Hygia cho tháy tác dụng bảo vệ tim mạch khi sử dụng thuốc huyết áp buổi tối nhưng nghiên cứu cũng đầy tranh cãi như hình dưới đây.

Thử nghiệm TIME ngẫu nhiên, tiến cứu, đa trung tâm, nhãn mở, mù kết cục đánh giá thời điểm dùng thuốc trong việc cải thiện biến cố tim mạch chính sau hơn 5 năm theo dõi. Đối tượng tham gia từ 18 tuổi trở lên, THA dùng ít nhất 1 thuốc điều trị. Sau khi đảm bảo đủ tiêu chuẩn lựa chọn, được ngẫu nhiên 1:1 sử dụng thuốc vào buổi sáng hoặc tối. Kết cục chính gồm nhập viện vì MI, đột quỵ hay tử vong do mạch máu. Tổng cộng có 21.104 người thm gia, 10503 dùng liều buổi tối và 10601 dùng liều buổi sáng. Tuổi trung bình 65, 58% năm giới và 98% da tắng. Thời gian theo dõi trung vị 5,2 năm nhưng có một số tham gia thử nhiệm hơn 9 năm. Kết cục chính khong có sự khac biệt giữa giữa 2 nhóm với p = 0,53. Kết quả không có sự khác biệt khi phân tích dưới nhóm chỉ định trước. Như vậy, từ thử nghiệm này, các bác sĩ thực hành lâm sàng có thể yên tâm sử dụng thuốc huyết áp theo thói quen của người bệnh mà không nhất thiết phải dùng buổi tối thường quy.

2. Thử nghiệm SECURE

Sau MI, bệnh nhân được điều trị để sự phòng biến cố thứ phát gồm KTTC, hạ lipid máu, hạ huyết áp và ổn định mảng xơ vữa. Tuy nhiên, khoảng 50% bệnh nhân sau MI không được điều trị đầy đủ. Do đó, giả thiết đặt ra với viên kết hợp 3 thuốc có cải thiện được kết cục so với điều trị thông thường. SECURE là thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên áp dụng viên kết hợp 3 thuốc aspirin 100mg, ramipril (2,5 - 5 - 10 mg) và atorvastatin 20/40 mg với bệnh nhân sau MI trong vòng 6 tháng, phần lớn bệnh nhân được bắt đầu trong tuần đầu tiên. 

Thử nghiệm gồm 2499 sau MI được phân vào hai nhóm điều trị. Kết cục chính gồm tử vong do tim mạch, MI, đột quỵ hoặc tái thông mạch cấp tính theo dõi trung vị 3 năm. Tuổi trung bình 76, 31% nữ giới, 77,9% THA, 57,4% ĐTĐ typ 2 và 51.3% tiền sử hút thuốc. Sau theo dõi, biến cố chính giảm 24% với p < 0,001 với so sánh không kém hơn; p = 0,02 với so sánh tốt hơn. 4 thành phần của kết cục chính đều được đưa vào đánh giá hiệu quả điều trị với phần lớn là tử vong tim mạch tới 3,9% ở nhóm kết hợp so với 5,8% ở nhóm điều trị thông thường với p = 0,03. Hiệu quả điều trị cũng tương tự ở phân tích dưới nhóm đã chỉ định trước (quốc gia, tuổi, giới, ĐTĐ, CKD và tái tưới máu trước đó. Với bất kể kết cục phụ gồm tử vong tim mạch, đột quỵ hay MI giảm 30% với p = 0,005. Tuy nhiên, tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt giữa hai nhóm. Như vậy, các bác sĩ tim mạch nên kê thuốc kết hợp để đảm bảo hiệu quả dự phòng thứ phát sau nhồi máu cơ tim cấp hơn so với viên rời vì sự thuận tiện cho bệnh nhân. Đặc biệt nhóm bệnh nhân tim mạch thường tuổi cao hay quên. 

3. Thử nghiệm DANCAVAS

Mặc dù tử vong do tim mạch giảm mạnh nhờ những tiến bộ trong việc khám phá ra các loại thuốc cũng như máy đồng bộ cơ tim hay khử rung, nó vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong chung. Hơn  nửa bệnh tim mạch có thể dự phòng tiên phát và thứ phát. DANCAVAS đánh giá theo dõi về hình ảnh, 7 điều kiện tim mạch và điều trị nếu đủ chị định trong việc dự phòng tử vong và bệnh tim mạch. Thử nghiệm được thực hiện từ T9/2014 - T9/2017 ở 15 thành phố tự trị tại Đan Mạch gồm tất cả nam giới từ 65 - 74 tuổi. Có tổng 46526 người tham gia ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:2 - 16736 được theo dõi và can thiệp, nhóm chứng - không theo dõi gồm 29790 người. Tiêu chí theo dõi gồm: 

1. CT tim - mạch máu không thuốc quang đánh giá điểm canxi hóa mạch vành theo tuổi và giới.
2. Giả phình động mạch chủ và chậu
3. Rung nhĩ
4. ABI đánh giá bệnh động mạch ngoại vi
5. Sinh hóa máu đánh giá mỡ máu và tình trạng ĐTĐ.

Những ca bất thường sẽ được điều trị dự phòng cả thuốc và phẫu thuật mạch máu. Kết cục chính là tử vong do mọi nguyên nhân. Kết cục phụ gồm đột quỵ, MI, cắt cụt chi do bệnh mạch máu, tách thành - vỡ phình động mạch chủ. Sau trung vị 5,6 năm theo dõi, không có sự khác biệt về kết cục chính giữa hai nhóm. NNT để dự phòng tử vong là 155. Khi phân tích theo tuổi, những người từ 70 trở lên cũng không có sự khác biệt nhưng nhóm từ 65 - 69 giảm nguy cơ 11% với p = 0,004. Phân tích hậu hiểm cho thấy nhóm can thiệp giảm nguy cơ gộp tử vong, đột quỵ, MI 7% với p = 0,016 đặc biệt 11% ở nhóm 65 - 69 tuổi. Với kết cục phụ, chỉ giảm 7% đột quỵ với p có ý nghĩa thông kê, không có sự khác biệt về MI và cắt cụt chi do bệnh mạch máu cũng như tách - vỡ phình động mạch. Như vậy, trong điều kiện cho phép, những người khỏe mạnh từ 65 - 69 tuổi có thể theo dõi và dự phòng các biến cố tim mạch để giảm tử vong chung.

4. Thử nghiệm ALL - HEART

Allopurinol là thuốc nền tảng điều trị gút. Các nghiên cứu trước đây gợi ý lợi ích tim mchj từ thuốc này như làm giảm triệu chứng ở bệnh mạch vành mạn tính. ALL - HEART là thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm nhãn mở, mù kết cục đầu tiên đánh giá allopurinol cải thiện kết cục tim mạch chính trên hội chứng vành mạn. Tiêu chuẩn lựa chọn gồm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có HCVM không tiền sử bệnh gút, không kèm bệnh gan - thận nặng, dị ứng allopurinol, ung thư trong vòng 5 năm và không kèm theo các thuốc điều trị hạ urate khác, azathioprine, mercaptopurin, cyclosporin và theophylline. Quy trình phân ngẫu nhiên 5721 bệnh nhân theo tỷ lệ 1:1  nhập allopurinol liều tối đa 600 mg/ngày + chăm sóc chuẩn so với chỉ chăm sóc chuẩn. Tuổi trung bình là 72, 76%. Kết cục chính gồm MI, đột quỵ và tử vong tim mạch theo dõi quan thời gian trung bình 4,8 năm. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về biến cố chính giữa hai nhánh, p = 0,65. Phân tích tiêu chí phụ cũng không thấy có sự khác biệt về MI, đột quỵ, tử vong do tim mạch, tử vong chung, nhập viện vì ACS, tái tưới máu mạch vành, ACS/tái tưới máu, nhập viện vì suy tim và nhập viện vì bệnh tim mạch chung. Như vậy, với bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên kèm HCVM, không có chỉ định dùng allopurinol sự phòng thứ phát các biến cố.

5. Thử nghiệm PRE18FFIR

Đây là thử nghiệm đa trung tâm, tiến cứu đầu tiên đánh giá phương pháp không xâm lấn dự đoán hoạt động mảng xơ vữa bệnh mạch vành để dự đoán biến cố tái nhồi máu với bệnh nhân đã MI trước đó. Các thang điểm lâm sàng đánh giá bệnh mạch vành tắc nghẽn với độ chính xác thấp trong khi phương pháp xâm lấn khó áp dụng rộng rãi. Một phân tích tổng hợp hậu kiểm trước đây cho thấy tăng mức độ hoạt động mảng xơ vữa mạch vành (CMA) liên quan tới nguy cơ cao hơn MI. CMA đo hoạt động mảng xơ vữa trong thử nghiệm PRE18FFIR bằng CTCA và PET dùng 18F - Natrifluoride.  NC gồm 704 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên mới MI (trong 21 ngày) kèm tổn thương đa thân đã chụp mạch vành trước đó hay tái thông gần đây từ 2015 - 2020. Kết cục chính là tử vong do tim và MI, tái tưới máu không theo chương trình sau thời gian theo dõi trung vị 4 năm. Đặc điểm nghiên cứu với tuổi 64, 85% nam giới, tới 89% bệnh đa thân, 7% tổn thương thân chung và chỉ 4% tổn 1 mạch. Tất cả đều được chụp PET bằng 18F - natrifluoride và CTCA để ước lượng thang điểm CMA độc lập . CMA = 0 chỉ hoat động mảng xơ vữa thấp, CMA > 0 là mức độ cao. Hai nhóm đều được đánh giá về GRACE và mức độ nặng của bệnh. Kết quả cho thấy CMA > 0 không làm tăng biến cố có ý nghĩa với p = 0,2. Trong phân tích thứ phát, mức độ hoạt động mảng xơ vữa cao liên quang tới tử vong do mọi nguyên nhân với HR = 2,43; 95%CI (1,15 - 5,12), P = 0,02; biến cố gộp tử vong tim/MI tăng 82%, p = 0,028. Tác dụng phụ khi sử dụng chất này xảy ra trên 15 trường hợp gồm dò tĩnh mạch, phản vệ với cản quang, 1 trường hợp hồi hộp trống ngực và 1 trường hợp nhịp chậm do dùng chẹn beta. Như vậy, lâm sàng có thể sử dụng biện pháp không xâm lấn như CMA dự đoán tử vong chung, do tim hay MI tái phát (đã hiệu chỉnh với điểm GRACE và mức độ nặng của bệnh).

6. Thử nghiệm ASCEND

Trong thử nghiệm ASCEND gốc đánh giá ngẫu nhiên aspirin với placebo và acid béo omega - 3 trên với tiến triển bệnh tim mạch xơ vữa có ĐTĐ typ 2. Phân tích của Goonasekera và cộng sự là phân tích thứ phát đánh giá hiệu quả dự phòng suy tim của hai thuốc trên. ASCEND là thử nghiệm ngẫu nhiên giai thừ 2x2, mù đối có đối chứng trên gần 15480 người từ 40 tuổi trở lên có ĐTĐ typ 2 (không kèm CVD) theo dõi với trung bình 7,4 năm. Sau khi phân ngẫu nhiên, mỗi nhánh nghiên cứu nhận aspirin 81mg/placebo và acid béo omega - 3 1g.  Lý do lựa chọn liều 1g vì nhóm tác giả dựa vào dữ liệu từ nghiên cứu JELIS gợi ý có lợi ích. Kết cục chính bao gồm tử vong hoặc nhập viện vì suy tim, kết cục phụ là từng thành phần của kết cục chính. Với cả aspirin và omega - 3, không có sự khác biệt về các biến cố. Gợi ý từ tác giả dù kết quả phân tích thứ phát không cho thấy lợi ích dự phòng tiên phát của aspirin và omega - 3 trong dự phòng tử vong/ tái nhập viện do suy tim nhưng không thể loại trừ được lợi ích hay có hại hoàn toàn.

7. Thử nghiệm FOURIER - OLE

FOURIER-OLE là một phần mở rộng của thử nghiệm FOURIER. Tổng cộng 6635 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và phân ngẫu nhiên vào nhánh điều trị (3355) hoặc giả dược (3280). Trong thử nghiệm , tất cả bệnh nhân được điều trị bằng cách tự tiêm evolocumab dưới da, 140 mg 2 tuần/lần hoặc 420 mg hàng tháng. Các cuộc tái khám được thực hiện ở tuần thứ 12 và 24. Mục tiêu chính của nghiên cứu là báo cáo tính an toàn và khả năng dung nạp lâu dài của thuốc, với các biến cố tim mạch chính. Thời gian theo dõi trung vị 5 năm, dài nhất kéo dài từ FOURIER tới FOURIER - OLE là 8,4 năm. Sau 12 tuần của thử nghiệm, nồng độ LDL trung vị là 30 mg/dl và 63,2% đạt ngưỡng LDL < 40 mg/dl. Tỷ lệ các tác dụng phụ như đau cơ, ĐTĐ mới, đột quỵ chảy máu hay suy giảm nhận thức trong dài hạn không có sự khác biệt so với chứng và không tăng theo thời gian.  Kết cục chính ở nhánh điều trị gồm tử vong tim mạch/ MI/ đột quỵ/ tái nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định hoặc tái tưới máu mạch vành giảm 15% với p = 0,008; giảm 20% tử vong tim mạch/ đột quỵ/ MI với p = 0,003 và giảm 23% nguy cơ tử vong do tim mạch riêng rẽ, p = 0,04. Như vậy sử dụng ức chế PCSK9 thêm vào statin như liệu pháp hiệu quả bảo vệ tim mạch thứ phát.

8. CÔNG NGHỆ AI ƯỚC TÍNH NGUY CƠ VÀ LỢI ÍCH TIM MẠCH